رعاية الأسنان

يغطي التأمين الصحي القانوني العلاج الكافي والملائم للوقاية من أمراض الأسنان والفم والفك واكتشافها وعلاجها. ولتعويض الأسنان قاعدة أخرى: يدفع صندوق التأمين عادة إعانة ثابتة للرعاية القياسية. وإذا استوفيت شروط العسر المادي، فقد يغطي كامل الرعاية القياسية، بينما تبقى تكلفة التحسينات عليك.

باختصار

• إذا اخترت حشوة أعلى تكلفة، تدفع الفرق فوق تكلفة أرخص حشوة مماثلة توضع وتُشكَّل مباشرة في السن (plastische Füllung). ويجب أن تتفق مع طبيب الأسنان كتابةً على التكلفة الإضافية قبل بدء العلاج الأعلى تكلفة.
• حتى 31 ديسمبر 2026، تبلغ الإعانة الثابتة Festzuschuss للتيجان والأطقم اللازمة طبياً 60 في المئة من مبالغ الرعاية القياسية. وترتفع إلى 70 في المئة مع سجل السنوات الخمس وإلى 75 في المئة مع سجل السنوات العشر. ومن 1 يناير 2027 تصبح هذه النسب 50 و60 و65 في المئة. وتُبقي الموافقة الصادرة قبل 1 يناير 2027 النسب السابقة. وهذه النسب حصص من مبلغ الرعاية القياسية، لا من فاتورة غير محدودة.
• لا يؤدي تفويت فحص في عام 2020 إلى فقدان أي من الزيادتين. ويمكن للصندوق، في حالة استثنائية مبررة، قبول انقطاع آخر واحد في سجل السنوات العشر لأجل زيادة السنوات العشر.
• إذا كان دخلك منخفضاً، فاسأل الصندوق عن المادة 55 الفقرتين 2 و3 قبل أن توقّع. وتنطبق التغطية الكاملة للرعاية القياسية على متلقي Grundsicherungsgeld (Bürgergeld حتى 1 يوليو 2026) أو BAföG أو مساعدة وفق الكتاب الثاني عشر من قانون الضمان الاجتماعي. وتنطبق أيضاً عندما لا تتجاوز المقبوضات الشهرية الإجمالية للأسرة 40 في المئة من المبلغ المرجعي الشهري لشخص واحد، مع إضافة 15 في المئة للقريب الأول في الأسرة و10 في المئة لكل قريب تالٍ. ويطبّق تدرج وفق المادة 55 الفقرة 3 فوق هذا الحد مباشرة. وتغطي حالة العسر المادي الكامل المستوفية للشروط الرعاية القياسية بالكامل، مع مراعاة التكلفة الفعلية: 60 في المئة زائد 40 نقطة مئوية حتى 31 ديسمبر 2026، و50 في المئة زائد 50 في المئة من 1 يناير 2027. وإذا اختار من يستوفي شروط العسر الكامل تعويضاً أعلى تكلفة، تقتصر مساهمة الصندوق على مبلغ الرعاية القياسية، ويدفع المريض التكاليف التي تتجاوزها. وقد تكون المساهمة في حالة التدرج أقل.
• يخضع التأمين الصحي الخاص لشروط عقده. واسأل صندوق التأمين الصحي القانوني قبل أن تدفع لطبيب أسنان خاص وترسل الفاتورة بافتراض أن المادة 55 تنطبق بالقواعد نفسها.
• تأمين الأسنان التكميلي Zahnzusatzversicherung اختياري. وتصف نشرة المستهلك لدى BaFin هذا النوع بأنه عقد خاص لتكاليف لا يدفعها النظام القانوني. وهو لا يغيّر النسب القانونية، ولا تذكر هذه الصفحة قسطاً خاصاً.

ما تحتاج إلى معرفته

تنص المادة 28 الفقرة 2 على أن علاج الأسنان يشمل ما يقدّمه الطبيب بالقدر الكافي والملائم للوقاية من أمراض الأسنان والفم والفك واكتشافها وعلاجها، بما في ذلك إجراءات الحفاظ على الأسنان والإجراءات الجراحية والأشعة المرتبطة بالتعويضات السنية.

وإذا اخترت حشوة تتجاوز العلاج المماثل المشمول بالتغطية، تدفع التكلفة الإضافية. ويغطي الصندوق تكلفة أرخص حشوة مماثلة توضع وتُشكَّل مباشرة في السن، وتُسمّى plastische Füllung، بوصفها خدمة عينية. ويجب أن يتفق طبيب الأسنان والمريض المؤمَّن عليه كتابةً على التكلفة الإضافية قبل بدء العلاج الأعلى تكلفة.

تنظّم المادة 55 الإعانة الثابتة، Festzuschuss، للتيجان وأطقم الأسنان اللازمة طبياً وما يرتبط بها من أعمال طب الأسنان والمختبر، بشرط أن تكون طريقة العلاج معترفاً بها. وحتى 31 ديسمبر 2026 تبلغ الإعانة 60 في المئة من المبالغ المحددة للرعاية القياسية. وترتفع إلى 70 في المئة مع العناية المنتظمة بالأسنان وإجراء الفحوص المحددة خلال السنوات الخمس السابقة: فحوص كل ستة أشهر حيث تنطبق المادة 22، وفحص واحد على الأقل في كل سنة تقويمية بعد إتمام 18 عاماً. وترتفع إلى 75 في المئة مع سجل مماثل لعشر سنوات.

ومن 1 يناير 2027 يحدد قانون 24 يوليو 2026 هذه النسب بـ 50 في المئة، و60 في المئة مع سجل السنوات الخمس، و65 في المئة مع سجل السنوات العشر.

وتبقى اختبارات الفحوص نفسها. ولا يؤدي تفويت فحص في عام 2020 إلى فقدان أي من الزيادتين. وفي حالة استثنائية مبررة، يمكن للصندوق أيضاً قبول فحص فائت واحد آخر في سجل السنوات العشر لاستحقاق زيادة السنوات العشر، وهي 75 في المئة قبل 2027 و65 في المئة من 1 يناير 2027. اطلب من الصندوق تقييم أي فحص فائت قبل أن تفترض أنك فقدت الزيادة.

وبموجب المادة 55 الفقرة 2، تغطي حالة العسر المادي المستوفية للشروط الرعاية القياسية بالكامل، مع تعديل المبلغ بحسب تكلفتها الفعلية وبحد أقصى ما أُنفق فعلاً. وحتى 31 ديسمبر 2026 يكون ذلك بجمع 60 في المئة مع 40 نقطة مئوية.

ومن 1 يناير 2027 تبلغ الإضافة 50 في المئة من مبالغ الرعاية القياسية. ويستوفي متلقو إعانة المعيشة الأساسية Grundsicherungsgeld (Bürgergeld حتى 1 يوليو 2026) أو دعم الدراسة BAföG أو مساعدة وفق الكتاب الثاني عشر من قانون الضمان الاجتماعي معيار العسر المادي القانوني، وكذلك الحالات الأخرى التي تعددها المادة 55 الفقرة 2.

وتنطبق التغطية الكاملة نفسها عندما لا تتجاوز المقبوضات الشهرية الإجمالية للمعيشة 40 في المئة من المبلغ المرجعي الشهري لشخص واحد. وترتفع هذه النسبة بمقدار 15 نقطة مئوية للقريب الأول الذي يعيش في الأسرة، وبمقدار 10 نقاط مئوية لكل قريب تالٍ للمؤمَّن عليه أو لشريك الحياة، وتُحسب مقبوضات هؤلاء الأقارب ضمن إجمالي الأسرة.

وفوق هذا الحد مباشرة، تطبّق المادة 55 الفقرة 3 تدرجاً: يمكن للصندوق، إضافةً إلى الإعانة الثابتة الأساسية، دفع مبلغ إضافي يساوي الجزء من تلك الإعانة الأساسية الذي يتجاوز ثلاثة أضعاف المبلغ الذي تزيد به المقبوضات الشهرية الإجمالية على حد الدخل. ويقتصر إجمالي مساهمة الصندوق على مبلغ العسر الكامل والتكلفة التي نشأت فعلاً.

وإذا اختار من يستوفي شروط العسر الكامل تعويضاً يتجاوز الرعاية القياسية، تقتصر مساهمة الصندوق على مبلغ الرعاية القياسية، ويدفع المريض التكاليف التي تتجاوزها. وقد تكون المساهمة في حالة التدرج أقل.

وتُبقي الإعانة الثابتة التي وُوفق عليها قبل 1 يناير 2027 النسب السارية حتى 31 ديسمبر 2026؛ وهذا ما تنص عليه المادة 55 الفقرة 6 الجديدة. وتنطبق النسب على مبالغ الرعاية القياسية، لا على ما يتقاضاه المختبر مقابل مادة مرتفعة الجودة.

إذا اخترت علاجاً يتجاوز الرعاية القياسية، تدفع الفرق. ومع ذلك، يمكن صرف الإعانة للمساهمة في تكلفة نوع آخر من التعويضات السنية، وفق شروط الفقرتين 4 و5. وتستخدم العيادات عادة دفاتر المكافأة لتسجيل زيارات الفحص. والعبرة قانوناً بإجراء الزيارات، لا بالعلامة التجارية للدفتر. أما التأمين الخاص فتحكمه شروط العقد. ولا تذكر هذه الصفحة قيمة قسط التأمين الخاص.

ماذا تفعل

1. راجع طبيب أسنان متعاقداً مع التأمين الصحي القانوني للعلاج وفق المادة 28. واسأل قبل تركيب الحشوة ما إذا كنت تختار الحشوة المماثلة المشمولة بالتغطية التي توضع وتُشكَّل مباشرة في السن أم حشوة بتكلفة إضافية. واتفق مع الطبيب كتابةً على أي تكلفة إضافية قبل بدء العلاج الأعلى تكلفة.
2. احتفظ بسجل الفحوص إذا كنت قد تحتاج إلى تاج أو طقم أسنان. يدعم سجل السنوات الخمس النسبة الأعلى للسنوات الخمس، وسجل السنوات العشر النسبة الأعلى للسنوات العشر: 70 و75 في المئة حتى 31 ديسمبر 2026، و60 و65 في المئة من 1 يناير 2027. ويبقى استثناء عام 2020 وتقييم الصندوق للحالة الاستثنائية وقاعدة الموافقات الصادرة قبل 1 يناير 2027.
3. اطلب خطة العلاج والتكلفة المجانية التي تتطلبها المادة 87 الفقرة 1a قبل إجراء التعويضات السنية. واقرأ أي جزء تغطيه الإعانة الثابتة Festzuschuss وأي جزء ستدفعه أنت. فارتفاع رسوم المختبر لا يرفع النسبة القانونية.
4. إذا كان دخلك منخفضاً، أو قريباً من حد المادة 55 الفقرة 2، فاطلب من الصندوق تقييم قاعدة العسر المادي وتدرج المادة 55 الفقرة 3 قبل أن توقّع. تغطي حالة العسر المستوفية للشروط الرعاية القياسية بالكامل وفق التقسيم المؤرخ أعلاه؛ وإذا اخترت رعاية أعلى تكلفة، تدفع أنت ما يزيد عليها.

احصل على الموافقة قبل التعويضات السنية المخطط لها

تتطلب المادة 87 الفقرة 1a من طبيب الأسنان المتعاقد إعداد خطة علاج وتكلفة مجانية قبل بدء علاج التعويض السني. تبيّن الخطة التشخيص والرعاية القياسية والرعاية المخطط لها فعلاً، بما في ذلك نوعها ونطاقها وتكلفتها. يفحص صندوق التأمين القانوني الخطة كاملة قبل بدء العلاج. وإذا كان العلاج ضرورياً، يمنح الصندوق الإعانة الثابتة وفق المادة 55 عن التشخيص الوارد في الخطة. اطلب هذه الخطة والتكلفة المبينة فيها، ولا تبدأ التعويض المخطط قبل أن يفحصها الصندوق. واسأل أيضاً شركة التأمين التكميلي عن متطلباتها إن وجدت.

قبل العلاج، يمكنك الحصول على رأي ثانٍ مجاناً من خدمات استشارة المرضى لدى غرف أطباء الأسنان وKassenzahnärztliche Vereinigungen. صفحة استشارة المرضى لدى KZBV هي المكان الذي يصف هذا المسار. وللتعويضات السنية المخطط لها، يعتمد نموذج الرأي الثاني على الاستمارة الموقّعة Informationen zu Ihrem Zahnersatz والنسخة الورقية التي أعطتك إياها العيادة. اسأل هذه الخدمة عن المستندات التي تحتاجها. احتفظ بالخطة وقرار الصندوق وأي اتفاق على دفع مبلغ إضافي والفاتورة النهائية.

الوثيقة التكميلية لا تحل محل الإعانة

المادة 55 هي الإعانة القانونية. وهي لا توجب عقداً سنياً خاصاً. وتصف نشرة المستهلك لدى BaFin التأمين الصحي التكميلي بأنه عقد خاص إضافي يمكن أن يدفع تكاليف لا يدفعها النظام القانوني. وعقد الأسنان من هذا النوع يدفع فقط ما تقوله الوثيقة. وهو لا يغيّر نسب 60 و70 و75 في المئة حتى 31 ديسمبر 2026، ولا نسب 50 و60 و65 في المئة من 1 يناير 2027. اسأل الصندوق أي جزء هو Festzuschuss واسأل شركة التأمين التكميلي أي جزء، إن وجد، يدفعه العقد، بما في ذلك أي فترة انتظار يحددها العقد. ولا تذكر هذه الصفحة قسطاً خاصاً.

أخطاء شائعة

• الاعتقاد بأن كل حشوة أعلى جودة بلون السن مجانية. تنص المادة 28 على أنك تدفع التكلفة الإضافية مقارنة بالحشوة المماثلة المشمولة بالتغطية.
• افتراض أن كل فحص فائت يلغي الزيادة. تستثني المادة 55 الفحص الفائت في عام 2020، وتسمح بحالة استثنائية مبررة لاستحقاق زيادة السنوات العشر.
• استخدام نسب 2027 لإعانة وافق عليها الصندوق قبل 1 يناير 2027. تُبقي المادة 55 الفقرة 6 النسب السابقة لتلك الموافقات.
• الدفع لطبيب خاص وإرسال الفاتورة إلى صندوق التأمين الصحي القانوني بافتراض أن المادة 55 تنطبق بالقواعد نفسها. اسأل الصندوق أولاً.
• اعتبار وثيقة أسنان تكميلية تغييراً للنسب القانونية. فما زالت المادة 55 تحدد الإعانة. والعقد الخاص يدفع فقط ما يقوله.